FICHE D’INSCRIPTION

Prénom/ Nom:………………………………………….

Tél fixe :…………………………….…………… Tél mobile : …………

Courriel : ………………………………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….

Date de naissance :…………………………………………………….

Expérience en Yoga : ………………………………………………… …………………………………………………………….……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

Autres disciplines pratiquées (actuellement ou auparavant et combien d’années de pratique) : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………

Problèmes de santé:………………………………………………………………………………………..

Si traitement merci de préciser:………………………………………………………………………

Autres :………………………………………………………………………. ……………………………………………………..

Je règle les arrhes pour la réservation à la formation, soit 312 euros, à l’ordre de Uma Lagrue ou par virement bancaire.

Le………………… Signature : ………………………….

A retourner à : Uma Lagrue, 3 rue guingande, 50450 Saint Denis le Gast

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